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ガス保安関係の届出・報告様式

ガス小売事業者(旧簡易ガス事業者の方はこちら)

様式名 形式(サイズ) 記載例
保安規程変更届出書(小売事業)
規則様式第19
Word(18KB) 記載例(19KB)
対照表(82KB)
主任技術者選・解任届出書(小売事業)
規則様式第21
Word(23KB) 記載例(27KB)
ガス主任技術者の業務に関する説明書(旧簡易ガス)
参考様式
Word(44KB) 記載例(44KB)
工事計画届出書(小売事業)
規則様式第28
Word(18KB) 記載例(19KB)
工事計画軽微変更届出書(小売事業)
規則様式第29
Word(19KB) 記載例(19KB)
周知状況の届出書・年報(小売事業)
規則様式第87
Word(24KB) 記載例(25KB)
保安業務規程届出書(小売事業)
規則様式第90
Word(23KB) 記載例(23KB)
保安業務規程変更届出書(小売事業)
規則様式第91
Word(23KB) 記載例(24KB)
対照表(30KB)
事故年報(小売事業)
報告規則様式第1
Word(38KB) 記載例(25KB)
導管改修・年報(旧簡易ガス以外共通)
報告規則様式第5
Word(60KB) 記載例(26KB)
導管改修・年報(小売事業のうち旧簡易ガス)
報告規則様式第6
Word(66KB) 記載例(29KB)
消費機器調査結果年報(小売、一般導管共通)
報告規則様式第7
Word(46KB) 記載例(28KB)
ガス事故詳報(共通)
報告規則様式第14
Word(20KB) 記載例(23KB)
ガス事故詳報(消費機器)(共通)
報告規則様式第15
Word(21KB) 記載例(23KB)

一般ガス導管事業者

様式名 形式 記入例
保安規程変更届出書(一般導管)
規則様式第19
Word(18KB) 記載例(19KB)
対照表(82KB)
主任技術者選・解任届出書(一般導管)
規則様式第21
Word(23KB) 記載例(24KB)
工事計画届出書(一般導管)
規則様式第28
Word(18KB) 記載例(18KB)
工事計画軽微変更届出書(一般導管)
規則様式第29
Word(19KB) 記載例(20KB)
保安業務規程届出書(一般導管)
規則様式第90
Word(23KB) 記載例(23KB)
保安業務規程変更届出書(一般導管)
規則様式第91
Word(23KB) 記載例(24KB)
対照表(30KB)
事故年報(一般導管)
報告規則様式第2
Word(32KB) 記載例(21KB)
導管改修・年報(旧簡易ガス以外共通)
報告規則様式第5
Word(60KB) 記載例(26KB)
消費機器調査結果年報(小売、一般導管共通)
報告規則様式第7
Word(46KB) 記載例(28KB)
ガス事故詳報(共通)
報告規則様式第14
Word(20KB) 記載例(23KB)
ガス事故詳報(消費機器)(共通)
報告規則様式第15
Word(21KB) 記載例(23KB)

特定ガス導管事業者

様式名 形式 記入例
保安規程変更届出書(特定導管)
規則様式第19
Word(18KB) 記載例(18KB)
対照表(82KB)
主任技術者選・解任届出書(特定導管)
規則様式第21
Word(23KB) 記載例(23KB)
工事計画届出書(特定導管)
規則様式第28
Word(18KB) 記載例(18KB)
工事計画軽微変更届出書(特定導管)
規則様式第29
Word(19KB) 記載例(19KB)
保安業務規程届出書(特定導管)
規則様式第90
Word(23KB) 記載例(23KB)
保安業務規程変更届出書(特定導管)
規則様式第91
Word(23KB) 記載例(24KB)
対照表(30KB)
事故年報(特定導管)
報告規則様式第3
Excel(26KB) 記載例(29KB)
導管改修・年報(旧簡易ガス以外共通)
報告規則様式第5
Word(60KB) 記載例(26KB)
ガス事故詳報(共通)
報告規則様式第14
Word(20KB) 記載例(20KB)
ガス事故詳報(消費機器)(共通)
報告規則様式第15
Word(20KB) 記載例(20KB)

ガス製造事業者

様式名 形式 記入例
保安規程変更届出書(ガス製造)
規則様式第19
Word(18KB) 記載例(18KB)
対照表(82KB)
主任技術者選・解任届出書(ガス製造)
規則様式第21
Word(23KB) 記載例(24KB)
工事計画届出書(ガス製造)
規則様式第28
Word(18KB) 記載例(18KB)
工事計画軽微変更届出書(ガス製造)
規則様式第29
Word(19KB) 記載例(19KB)
事故年報(ガス製造)
報告規則様式第4
Word(32KB) 記載例(31KB)
導管改修・年報(旧簡易ガス以外共通)
報告規則様式第5
Word(60KB) 記載例(26KB)
ガス事故詳報(共通)
報告規則様式第14
Word(19KB) 記載例(23KB)
ガス事故詳報(消費機器)(共通)
報告規則様式第15
Word(20KB) 記載例(23KB)

準用事業者

様式名 形式 記入例
主任技術者選・解任届出書(準用事業)
規則様式第21
Word(23KB) 記載例(23KB)
準用事業開始届出書(準用事業)
規則様式第79
Word(37KB) 記載例(40KB)
設備設置報告書(準用事業)
報告規則様式第8
Word(37KB) 記載例(38KB)
ガス事故詳報(共通)
報告規則様式第14
Word(20KB) 記載例(23KB)

このページのお問合せ先

関東東北産業保安監督部東北支部 保安課
都市ガスの安全に関すること 電話:022-221-4956
火薬類の安全に関すること 電話:022-221-4958
LPガス・高圧ガス・石油コンビナートの安全に関すること 電話:022-221-4959
FAX(共通) FAX:022-261-1376

最終更新日:2024年3月27日