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鉱山保安関係の届出・報告様式

鉱山保安法令に係る届出・報告様式

特定施設の届出等
様式名 形式(サイズ)
(様式第一)工事計画届 Word(18KB)
【様式1】鉱煙発生施設(設置・変更) Word(102KB)
【様式1-2】水銀排出施設(設置・変更) Word(79KB)
【様式2】粉じん発生施設(設置・変更) Word(85KB)
【様式3】石綿粉じん発生施設(設置・変更) Word(59KB)
【様式4】坑廃水処理施設(設置・変更) Word(147KB)
【様式5】ダイオキシン類発生施設(設置・変更) Word(92KB)
【様式6】騒音発生施設(設置・変更) Word(33KB)
【様式7】振動発生施設(設置・変更) Word(33KB)
【様式8】水道水源特定施設(設置・変更) Word(33KB)
【様式9】揮発性有機化合物排出施設(設置・変更) Word(133KB)
【様式10】有害物質貯蔵指定施設(設置・変更) Word(54KB)
(様式第二)施設使用開始又は廃止届 Word(18KB)
【参考様式1】特定施設の変更事項報告 Word(31KB)
【参考様式2】氏名等変更報告(特定施設の代表者等変更) Word(47KB)
保安管理体制の届出
様式名 形式(サイズ)
(様式第三)保安統括者又は保安管理者の選任又は解任届 Word(18KB)
(様式第四)保安統括者又は保安管理者の代理者の選任届 Word(19KB)
(様式第五)作業監督者の選任又は解任届 Word(18KB)
(様式第六)鉱山労働者代表の選任又は変更届 Word(19KB)
各種報告
様式名 形式(サイズ)
(様式第七)災害報告 Word(20KB)
(様式第八)災害月報 Excel(33KB)
(様式第九(甲))粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告 Word(20KB)
(様式第九(乙))石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告 Word(20KB)

電気関係報告規則による届出(PCB)

(鉱山におけるPCB含有電気工作物の届出は以下のとおり)
区分 様式名 形式 記載例
設置 (様式第13の2)
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物設置等届出書
Word
(25KB)
PDF
(574KB)
変更

(様式第13の3)
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物変更届出書

設置届(様式第13の2)の届出を行ったもののうち、次の事項のいずれかに変更があった場合は、変更届(様式第13の3)の届出が必要です。

  1. 設置者の氏名(設置者が法人にあっては、その名称)
  2. 設置者の住所
  3. 事業場の名称
  4. 事業場の所在地
  5. 当該電気工作物の使用状態(設置又は予備の別)
Word
(23KB)
PDF
(465KB)
廃止 (様式第13の4)
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物廃止届出書
Word
(25KB)
PDF
(534KB)
事故 (様式第13の5)
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の絶縁油漏洩に係る事故届出書
Word
(24KB)
PDF
(542KB)
管理状況 (様式第13の6)
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況届出書
Word
(48KB)
PDF
(532KB)
管理状況
変更
(様式第13の6)
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況変更届出書

直近に届出した管理状況届出書に記載している高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の廃止予定年月日を変更した場合も、変更の都度、管理状況届出書(様式第13の6)の届出が必要です。
Word
(47KB)
PDF
(545KB)

(説明資料)
高濃度PCB含有電気工作物の早期処理促進について(PDF形式:1,738KB)

金属鉱業等鉱害対策特別措置法に係る申請・届出様式

様式名 形式(サイズ)
【様式第1】鉱害防止事業計画届出書 Word(22KB)
【様式第2】鉱害防止事業計画変更届出書 Word(18KB)
【様式第3】分割積立承認申請書 Word(18KB)
【様式第4】鉱害防止積立金取戻金額確認申請書 Word(18KB)
【様式第5】鉱害防止事業基金拠出期間変更届出書 Word(18KB)
【様式第6】鉱害防止費用確認申請書 Word(18KB)
【様式第7】鉱害防止事業計画変更届出書 Word(18KB)

このページのお問合せ先

関東東北産業保安監督部東北支部
鉱山保安課
(危害の防止に関すること)
電話:022-221-4962
電話:022-221-4964
鉱害防止課
(鉱害の防止に関すること)
電話:022-221-4965
鉱害防止課審査室
(補助事業に関すること)
電話:022-221-4968
FAX(共通) FAX:022-268-0590

最終更新日:2024年9月18日